Un traitement critique de deuxième intention contre le VIH appelé darunavir/ritonavir (DRV/r) est actuellement déployé au Nigéria et en Zambie, qui figurent parmi les premiers utilisateurs de ce médicament désormais proposé à un prix abordable dans de nombreux pays grâce à l’accord sur les prix conclu par la Clinton Health Access Initiative (CHAI) et Unitaid. L’accord obtenu auprès du fabricant de médicaments génériques Hetero Labs signifie que, pour la première fois, ce médicament de premier ordre, qui est couramment utilisé dans les pays à revenu élevé, est à la portée des personnes vivant avec le VIH dans les pays à faible revenu et à revenu intermédiaire, son prix ayant été fixé à 17,50 dollars américains par paquet. Dans le cadre d’une dynamique d’approvisionnement à effet multiplicateur, des stocks sont acheminés au Nigéria et en Zambie pour accroître la demande et favoriser l’adoption de ce produit dans toute la région.
Cette démarche s’appuie sur la longue expérience d’Unitaid et de la CHAI en matière de négociation d’accords sur les prix avec les fabricants de médicaments contre le VIH afin d’améliorer la disponibilité de produits de qualité dans les pays à faible revenu et à revenu intermédiaire. Dernièrement, les accords sur le prix du TLD (un traitement contre le VIH en pilule combinée) et du dolutégravir (DTG) pédiatrique ont transformé les pratiques de traitement du VIH dans le monde entier et permis à des dizaines de millions de personnes vivant avec le VIH d’accéder aux médicaments de haute qualité les plus efficaces.
Le DRV/r étant progressivement intégré dans les programmes nationaux de traitement et proposé aux personnes vivant avec le VIH, voici quatre points à retenir sur ce produit.
Le darunavir a été initialement approuvé par l’Agence fédérale américaine des produits alimentaires et médicamenteux (FDA) en 2006. Bien qu’un nombre réduit de versions génériques aient été approuvées depuis lors, aucune d’elles n’avait jusqu’alors été proposée sous forme de combinaison à dose fixe ou mise sur le marché à un prix concurrentiel. Il en a résulté 15 ans d’accès inégal à un médicament efficace contre le VIH entre les habitants des pays à revenu élevé et ceux des pays à faible revenu et à revenu intermédiaire. Grâce à l’intégration du DRV/r (400/50 mg) dans les programmes nationaux de traitement des pays à faible revenu et à revenu intermédiaire, cet écart commence à diminuer, mais il reste beaucoup à faire pour garantir que toutes les personnes qui ont besoin du DRV/r puissent en bénéficier.
Les enfants vivant avec le VIH sont l’un des principaux groupes qui ne peuvent toujours pas accéder au DRV/r. Depuis septembre 2021, Unitaid et la CHAI collaborent avec Laurus Labs pour accélérer le développement du DRV/r pédiatrique et, ainsi, fournir une autre possibilité de traitement de qualité aux enfants auxquels le DTG ne peut pas être administré.
L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) recommande les régimes à base de DTG comme traitements de première et de deuxième intention à privilégier contre le VIH compte tenu de leur plus grande efficacité clinique, du fait qu’ils sont plus faciles à prendre et de leur faible coût. Toutefois, s’ils sont généralement très bien tolérés, ces régimes ne sont pas efficaces chez tous les patients. Les personnes vivant avec le VIH doivent disposer d’une autre option thérapeutique lorsque le DTG se révèle inefficace ou engendre des effets secondaires indésirables.
Le darunavir appartient à la famille des « inhibiteurs de protéase », qui sont couramment utilisés comme médicaments de deuxième intention dans les pays à faible revenu et à revenu intermédiaire. Actuellement, le lopinavir/ritonavir (LPV/r) et l’atazanavir/ritonavir (ATV/r) sont les inhibiteurs de protéase les plus fréquemment administrés dans ces pays. Le DRV/r présente toutefois de nombreux avantages par rapport à ces médicaments, car il est mieux toléré par les patients et plus efficace que le LPV/r. Le DRV/r est également moins coûteux que le LPV/r et nécessite de prendre un moins grand nombre de pilules par jour.
L’OMS classe actuellement le DRV/r comme une autre option thérapeutique de deuxième intention en raison de l’absence, jusqu’il y a peu, d’une combinaison à dose fixe abordable et de l’efficacité relative de ce médicament.
Fin 2021, un groupe de défenseurs des droits des populations s’exprimant au nom d’AfroCAB a publié une prise de position invitant l’OMS, les gouvernements nationaux et les organismes mondiaux chargés de l’approvisionnement à prendre un certain nombre de mesures pour améliorer l’accès au DRV/r, y compris son inclusion comme traitement de deuxième intention privilégié dans les orientations de l’OMS et des acteurs nationaux et son intégration graduelle dans les programmes nationaux de traitement.
Nous invitons l’OMS à actualiser sans délai ses orientations afin d’y inclure le DRV/r en tant qu’inhibiteur de protéase privilégié dans le cadre du traitement de deuxième intention du VIH. Le DRV/r est classé dans la liste des autres régimes de deuxième intention alors que ses avantages cliniques importants et sa mise à disposition récente à un prix considérablement réduit exigent qu’il devienne le principal inhibiteur de protéase de deuxième intention. – Prise de position d’AfroCAB sur l’accès au DRV/r dans le cadre du traitement de deuxième intention du VIH (décembre 2021)
Grâce à la mise sur le marché d’une combinaison à dose fixe à un prix abordable et compte tenu du plaidoyer en faveur d’un accès élargi à celle-ci, les défenseurs des populations s’attendent à ce que l’OMS révise ses orientations pour y favoriser l’utilisation du DRV/r en tant qu’option thérapeutique principale pour les patients nécessitant un inhibiteur de protéase.
La Zambie et le Nigéria comptent parmi les premiers pays d’Afrique subsaharienne à utiliser le DRV/r chez les patients dont le régime à base de DTG a échoué. Grâce au financement d’Unitaid, la CHAI a fourni des quantités importantes de DRV/r afin de permettre aux responsables des programmes nationaux de traitement et au personnel médical de se familiariser avec l’utilisation de ce produit. Les premières données et leçons apprises du déploiement du DRV/r dans ces pays, y compris l’expérience des soignants et le taux de satisfaction des patients, sont actuellement recueillies en vue de leur publication d’ici à la fin 2022.
Le Plan d’urgence du Président des États-Unis pour la lutte contre le sida (PEPFAR) s’est également prononcé en faveur de l’intégration du DRV/r dans les programmes de traitement dans ses orientations en vue de la Planification opérationnelle nationale/régionale du PEPFAR pour l’exercice 2023 (COP22/ROP22), ayant publié le message suivant : « Dans les rares cas où un patient ne peut pas prendre de TLD en raison d’un échec du traitement ou d’une intolérance, il convient de privilégier un régime à base de DRV/r à condition qu’un approvisionnement continu puisse être assuré à un prix abordable ».
La boîte à outils pour le déploiement de nouveaux produits de lutte contre le VIH de la CHAI comporte une diversité de ressources à disposition des responsables de programme qui souhaitent utiliser le DRV/r. Ces ressources peuvent être axées sur l’adoption, comme c’est le cas du profil de produit et de la note d’action clinique, sur la mise en œuvre, comme les diapositives de formation du personnel médical et l’algorithme de prescription, ou sur les populations locales, comme la foire aux questions.
En raison de son coût élevé et du nombre important de pilules à prendre, le darunavir servait auparavant au traitement de troisième intention du VIH. Toutefois, la nouvelle combinaison à dose fixe (400/50 mg) est abordable, ne nécessite de prendre que deux pilules par jour et a été spécialement conçue comme un traitement de seconde intention.
Compte tenu de sa facilité d’utilisation, de son efficacité et du fait qu’il est généralement bien toléré, le DRV/r est un traitement de deuxième intention optimal qui a le potentiel de réduire le taux d’échec du traitement chez les patients. Il pourrait également limiter le recours aux médicaments de troisième intention, qui sont souvent onéreux et difficiles à trouver. Le darunavir est une molécule si puissante qu’elle peut souvent être réutilisée à plus haute dose en troisième intention, ce qui signifie qu’elle ne doit pas nécessairement se limiter au traitement de deuxième intention du VIH. Enfin, outre le darunavir, il existe d’autres options thérapeutiques de troisième intention, y compris l’étravirine, la doravirine, le DTG sous forme de dose ajustée et d’autres produits éprouvés.
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